Il s’agit d’une étude de cohorte observationnelle rétrospective, monocentrique, menée dans un centre de dialyse péritonéale situé dans une zone semi-urbaine à Louga à 200 km de Dakar au Nord du Sénégal. L’étude a porté sur des patients admis en dialyse péritonéale entre août 2021 et décembre 2024.

Ont été inclus tous les patients âgés de plus de 18 ans (Service de Néphrologie adulte), ayant débuté la dialyse péritonéale dans le centre durant la période d’étude, et ayant bénéficié d’un suivi d’au moins un mois après l’initiation de la technique. Un suivi minimal d’un mois a été exigé afin de garantir une exposition effective à la dialyse péritonéale et de limiter l’impact des événements précoces non représentatifs de la performance de la technique. Les patients dont la date de début ou de sortie de la dialyse péritonéale n’était pas clairement renseignée dans le dossier ont été exclus.

Tous les patients étaient porteurs d’un cathéter de Tenckhoff avec un trajet sous-cutané de type « Swan neck » et un segment intrapéritonéal de type « Coiled ». L’implantation du cathéter était réalisée majoritairement par chirurgie conventionnelle, la laparoscopie étant utilisée de manière exceptionnelle.

Les patients étaient traités par dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ou dialyse péritonéale automatisée (DPA) selon l’indication clinique et les contraintes organisationnelles. Les solutions de dialyse utilisées étaient des solutions standards (à base de glucose 1,36%, 2,27% et 3,86%), avec recours à l’icodextrine chez certains patients selon le profil clinique. Le nombre moyen d’échanges quotidiens et le volume par échange étaient adaptés individuellement.

Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux et des registres du centre. Les variables collectées comprenaient :

- Les caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, origine géographique, niveau d’éducation, mode de paiement) ;

- Les données cliniques (néphropathie initiale, comorbidités, score de Charlson, indice de masse corporelle) ;

- Les paramètres biologiques à l’initiation de la dialyse (hémoglobine, albuminémie, débit de filtration glomérulaire estimé selon CKD-EPI, natrémie, kaliémie) ;

- Les caractéristiques techniques de la dialyse péritonéale (date de début et de sortie, modalité, type de solution, nombre et volume des échanges).

La survie technique a été définie comme le délai entre l’initiation de la dialyse péritonéale et le transfert définitif vers l’hémodialyse pour cause technique ou infectieuse. Les événements censurés comprenaient : le décès, la transplantation rénale, la fin de la période d’observation et le transfert à la demande du patient. L’échec technique correspondait à un transfert définitif vers l’hémodialyse, quelle qu’en soit la cause.

Les épisodes de péritonite étaient définis selon les critères diagnostiques recommandés par l’International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD), incluant les critères cliniques, cytologiques et microbiologiques (7).

Suivi et issues

Les patients étaient suivis depuis l’initiation de la dialyse péritonéale jusqu’à la survenue d’un échec technique, la fin de la période de l’étude ou la censure. Les causes d’échec technique ont été documentées et classées en causes infectieuses (péritonite avec échec thérapeutique) ou causes techniques liées au cathéter, à la perte d’ultrafiltration ou à l’inadéquation.

Les variables quantitatives étaient décrites par leur moyenne et écart-type, et les variables qualitatives par leurs effectifs et pourcentages.

La survie technique a été estimée à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier, avec calcul des intervalles de confiance à 95%.

Les comparaisons entre les groupes échec et non échec ont été réalisées en analyse univariée à l’aide des tests non paramétriques appropriés (test de Wilcoxon pour les variables continues, test exact de Fisher pour les variables catégorielles).

Afin d’identifier les facteurs associés à l’échec technique malgré la petite taille de l’échantillon, une régression logistique pénalisée selon la méthode de Firth a été utilisée. Les résultats sont présentés sous forme de rapports de cotes (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95%. Le seuil de significativité statistique était fixé à p < 0,05. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel R version 4.5.2 (r-project.org)

Cette étude de cohorte rétrospective a été conduite conformément aux principes éthiques de la Déclaration d’Helsinki. Le recueil d’un consentement éclairé individuel n’a été requis en raison du caractère rétrospectif et anonymisé de l’étude.

Les caractéristiques de base des 33 patients inclus sont présentées dans le Tableau 1. L’âge moyen était de 46,8 ans (± 18,6), avec une légère prédominance féminine (57,6 %). La majorité des patients était d’origine rurale (60,6 %) et n’avait reçu aucune éducation formelle (63,6 %). L’autofinancement était le principal mode de prise en charge des soins (75,8 %). L’hypertension artérielle était la comorbidité prédominante, présente chez 97 % des patients, tandis que le diabète était peu fréquent (6,1 %). L’hypertension artérielle était également la cause de néphropathie la plus fréquemment rapportée (33,3 %). Le score de comorbidité de Charlson moyen était de 3,5 (± 1,0). L’indice de masse corporelle moyen était de 20,9 kg/m² (± 3,3), 27,3 % des patients présentant une insuffisance pondérale. À l’initiation de la dialyse, les patients avaient un DFGe moyen à 4,5 ± 2,3 ml/min/1,73 m² et une anémie sévère (hémoglobine moyenne à 7,5 ± 1,6 g/dL).

La Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA) était la modalité la plus utilisée (63,6%). Le cathéter de DP a été implanté chez tous les patients, principalement par chirurgie classique (97%). La majorité des patients était traitée avec des solutions standards (75,8%) et suivait un régime moyen de 4,2 (± 0,4) échanges par jour, avec un volume d’échange de 2,0 (± 0,1) litres.

L’analyse de survie technique par la méthode de Kaplan-Meier est présentée dans la Figure 2. Sur un suivi médian de 10,3 mois, la survie technique à un an était estimée à 75,3 % (IC95 % : 60,7 – 93,5%). La médiane de survie technique n’a pas été atteinte au terme du suivi de l’étude.

Parmi les patients ayant expérimenté un échec technique (transfert définitif vers l’hémodialyse), les causes ont été réparties en deux catégories principales. Les problèmes techniques liés au cathéter (dysfonctionnement, migration ou obstruction) constituaient la cause la plus fréquente, représentant 57.1% (n=4) des échecs. Les péritonites, dont l’échec thérapeutique a conduit au transfert, ont été responsables de 42.9% (n=3) des cas (Figure 3).

Ç Figure 3. Répartition des causes de transfert vers l’hémodialyse parmi les échecs techniques

Au cours du suivi, 23 épisodes de péritonite ont été observés chez 33 patients, correspondant à un taux global de 0,59 épisode/année-patient, calculé sur 38,8 années-patient de suivi (Figure 4).

La répartition des épisodes selon le sous-type montrait une prédominance des péritonites à culture négative, représentant 52,2 % des épisodes (n = 12), suivies des péritonites à germes Gram négatif (39,1 %, n = 9), tandis que les infections à germes Gram positif étaient moins fréquentes (8,7 %, n = 2).

Les taux d’incidence spécifiques étaient estimés à 0,31 épisode/année-patient pour les péritonites à culture négative, 0,23 épisode/année-patient pour les infections à germes Gram négatif et 0,05 épisode/année-patient pour les germes Gram positif. Parmi les germes identifiés, les infections à Gram négatif étaient dominées par Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter spp, tandis que Staphylococcus aureus représentait le principal germe Gram positif isolé.

Le taux global observé dans notre cohorte (0,59 épisode/année-patient) était supérieur à l’objectif recommandé par l’International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD), fixé à ≤ 0,40 épisode/année-patient ⁷.

Nous avons analysé les caractéristiques de base des 7 (21,2%) patients qui ont présenté un échec du traitement. Le Tableau II présente les caractéristiques démographiques et cliniques selon le statut d’évènement. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes en analyse univariée.

Le modèle de régression logistique pénalisée de Firth a permis d’obtenir des estimations stables malgré la petite taille d’échantillon. Aucun facteur n’a atteint le seuil de significativité statistique (p<0,05). La Figure 5 présente visuellement les associations sous forme de forest plot.

Dans notre cohorte de 33 patients en dialyse péritonéale dans un centre semi-urbain au Nord du Sénégal, l’âge moyen était de 46,8 ans avec une prédominance féminine (57,6%) et une origine rurale majoritaire (60,6%). La survie technique à un an était estimée à 75,3% (IC95% : 60,7-93,5%), sans que la médiane de survie ne soit atteinte au terme du suivi médian de 10,3 mois. Le taux de péritonite était de 0,59 épisode par année-patient, avec une prédominance des cultures négatives (52,2%) et des germes Gram négatif (39,1%). Sept patients (21,2%) ont présenté un échec technique, principalement dû à un dysfonctionnement du cathéter (57,1%) ou à un échec

thérapeutique d’une péritonite (42,9%). Aucune différence significative n’a été observée en analyse univariée entre les groupes échec et non-échec, bien que des tendances à l’augmentation du risque soient notées pour l’âge, le niveau d’éducation secondaire et la modalité DPCA en analyse multivariée pénalisée.

Selon les données internationales compilées par la Société Internationale de Dialyse Péritonéale, la survie technique à un an dépasse généralement 90 % dans les pays à revenus élevés. La survie de 75,3 % observée dans notre cohorte est inférieure à ce standard, mais comparable aux données des pays à revenus faibles et intermédiaires (70–86 %). Par exemple, une étude de cohorte rétrospective tunisienne a rapporté une survie technique à un an de 70% chez des patients aussi jeunes que les nôtres avec un âge moyen de 46,47 ans ⁸, tandis que d’autres études en Afrique du Sud, au Mexique et en Inde ont rapporté des taux de survie à un an de 79,5%, 82% et 86,4% respectivement ⁹¹⁰¹¹. Dans certains contextes nationaux, notamment en Thaïlande et en Afrique du Sud, une amélioration progressive des performances a été rapportée, avec des taux atteignant respectivement 94,8% sur la période 2013-2016 et 85% en 2015, mettant en évidence l’effet structurant des programmes nationaux de soutien à la dialyse péritonéale ¹²¹³.

L’échec technique dans notre cohorte était principalement lié à des dysfonctionnements de cathéter (57,1%) et à des péritonites (42,9%), ce qui est cohérent avec la littérature dans les pays à revenu faible et intermédiaire, où les problèmes mécaniques liés au cathéter représentent jusqu’à 42,4% des échecs durant les trois premiers mois et les infections contribuent jusqu’à 25,4% des transferts définitifs vers l’hémodialyse, souvent en raison de contraintes logistiques et d’expertise chirurgicale limitée¹⁴.

Le taux de péritonite observé (0,59 épisode/année-patient) est légèrement au-dessus des standards recommandés par la Société internationale de dialyse péritonéale (ISPD), qui visent un taux <  0,40 épisode/année-patient et un pourcentage de patients sans péritonite > 80% par an⁷. Ce taux demeure néanmoins très satisfaisant au regard des données rapportées jusqu’ici en Afrique, où le taux varie généralement entre 0,33 et 2,8 épisode/année-patient, avec une proportion fréquemment élevée de péritonites à culture négative, avoisinant 50% et une prédominance de germes Gram négatif liée à des facteurs environnementaux dans certaines séries ¹⁵. Le taux élevé de péritonites à culture négative (52,2 %) dans notre série dépasse la cible ISPD < 15–20  % ⁷. Cela suggère des insuffisances dans les pratiques de prélèvement et d’ensemencement des liquides de dialyse, et plaide pour un renforcement de la formation microbiologique locale.

Dans notre cohorte, la prédominance de l’autofinancement des soins illustre une barrière socio-économique souvent décrite dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, où les coûts élevés des consommables et le manque de couverture publique limitent l’accès durable à la dialyse péritonéale ¹⁶. Des études menées dans des contextes similaires ont montré que le manque de formation adéquate des soignants et les obstacles logistiques liés à l’approvisionnement peuvent freiner l’utilisation optimale de la dialyse péritonéale et augmenter le risque d’interruptions thérapeutiques ou de complications infectieuses ¹⁷.

Plusieurs études suggèrent que la littératie en santé et le niveau d’éducation influencent significativement les résultats cliniques chez les patients atteints de maladie rénale chronique. Une revue systématique a montré qu’un faible niveau de littératie en santé est associé à davantage d’hospitalisations, de séances de dialyse manquées et de mortalité ¹⁸. Par ailleurs, des analyses multicentriques ont indiqué que les niveaux d’instruction peuvent être associés à des risques différents d’évènements cardiovasculaires et de mortalité chez ces patients¹⁹. Enfin, une étude récente montre que le retard dans la prise en charge de l’anémie (hémoglobine < 9g/dl) chez les patients atteints de maladie rénale chronique non dialysés est associé à un risque accru d’évènements cardiovasculaires et de mortalité, soulignant l’importance d’une intervention précoce ²⁰. Cette anémie sévère à l’initiation reflète une prise en charge tardive de la maladie rénale, et pourrait constituer un facteur de risque de morbi-mortalité péri-opératoire, notamment lors de l’implantation du cathéter. Une anémie précoce est également associée à une survie réduite en dialyse péritonéale ²⁰.

La faible fréquence du diabète observée dans notre cohorte apparaît cohérente avec l’épidémiologie locale. Selon l’enquête STEPS réalisée en 2024 par le Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique du Sénégal, la prévalence du diabète dans la région de Louga est estimée à 5,8% ²¹.

L’importance de l’expertise chirurgicale est soulignée par la prédominance des dysfonctionnements de cathéter comme cause d’échec précoce, plaidant pour une généralisation de techniques laparoscopiques avancées (avec omentopexie ou fixation) ou une formation renforcée des chirurgiens, tel que recommandé dans les guidelines ISPD afin de minimiser les taux de migrations et obstructions ⁷,²². La formation des patients, adaptée au faible niveau d’éducation et à l’origine rurale, doit inclure des protocoles simplifiés et des visites domiciliaires pour minimiser les contaminations, avec des preuves d’efficacité dans des programmes comme le ‘PD first’ ou les interventions de ‘retraining’ réduisant significativement les péritonites ⁷¹⁶. La prévention ciblée des péritonites via une prophylaxie antibiotique pré procédurale et via une surveillance de la kaliémie (hypokaliémie facteur modifiable), s’aligne sur les mises à jour 2022 des guidelines ISPD, lesquels insistent en plus sur la réduction des cultures négatives par une meilleure identification microbiologique ⁷.

La taille d’échantillon (33) restreint la puissance statistique et empêche l’identification robuste de facteurs de risque en analyse multivariée, malgré l’utilisation d’une régression pénalisée de Firth. Les résultats ne peuvent être généralisés à d’autres contextes sénégalais ou subsahariens, où les pratiques varient, en raison de l’approche monocentrique. Le caractère rétrospectif de l’étude expose à plusieurs biais : biais de sélection (seuls les patients ayant débuté la DP dans le centre et suivis au moins un mois sont inclus, excluant de facto les patients décédés ou transférés précocement), biais d’information (données extraites de dossiers médicaux pouvant être incomplets), et potentielle sous-déclaration des complications mineures. L’absence de prise en compte des risques compétitifs, en particulier le décès et la transplantation rénale, constitue une limite méthodologique de cette étude. Cette approche pourrait conduire à une surestimation de la survie technique, ces événements empêchant la survenue de l’événement d’intérêt. Enfin, la puissance statistique limitée pour les analyses univariées et multivariées empêche de conclure définitivement sur certains résultats observés, comme l’association avec l’âge ou la modalité de dialyse.

Une étude multicentrique au Sénégal et en Afrique de l’Ouest permettrait de valider ces résultats sur un échantillon plus large et d’identifier les facteurs régionaux spécifiques. Un suivi plus long, au-delà de 12 mois, évaluerait la survie technique médiane et l’impact à long terme des complications infectieuses. Une approche axée sur la qualité des soins, incluant des audits annuels des taux de péritonites et des formations continues, alignée sur les recommandations ISPD ⁷, pourrait optimiser les programmes de DP en contexte de ressources limitées.

Moussa Sarr : https://orcid.org/0009-0002-7967-8203