Sur la période allant de janvier 2006 à décembre 2025, 257 patients ont été pris en charge en DP dans notre centre. Parmi eux, 21 patients présentaient une situation d’impasse vasculaire, soit une prévalence de 8,2 %. Après exclusion de 6 dossiers non exploitables, 15 patients ont été retenus dans l’analyse.

L’âge moyen des patients en impasse vasculaire était de 47,1 ± 15, 4 ans, avec un sex-ratio hommes/femmes de 1,14. Le profil socio-éducatif était hétérogène. Sur le plan clinique, la population était marquée par une forte charge de comorbidités : l’HTA concernait 60 % des patients, les cardiopathies 53,3 % et le diabète 33,3 %. Le score médian de Charlson modifié était de 2 [2-3] et l’IMC de 23,8 ± 4,48 kg/m². Les étiologies de la MRC étaient dominées par la néphropathie diabétique, suivie des néphropathies tubulo-interstitielles, de la néphroangiosclérose, des néphropathies glomérulaires et des formes indéterminées. Le transfert vers la DP est survenu après une durée médiane de 49 mois d’HD [36-68]. Tous les patients étaient dialysés sur cathéter veineux central jugulaire tunnelisé de longue durée (CVC), traduisant l’absence d’alternative de FAV fonctionnelle.

La pose du cathéter péritonéal a été réalisée principalement par mini-laparotomie, suivie de la cœlioscopie ; la voie percutanée n’a été utilisée que dans un seul cas. Selon les critères de l’ISPD, 60 % des patients ont bénéficié d’une initiation urgente ou précoce, dont 20 % en urgent-start et 40 % en early-start. La dialyse péritonéale automatisée (DPA) représentait la modalité prédominante et 46,7 % des patients ont nécessité une DP assistée (Tableau I).

L’analyse des données biologiques entre l’initiation, 6 mois et 12 mois montrait une légère amélioration du Kt/V, de 1,45 à 1,48, traduisant le maintien d’une adéquation dialytique satisfaisante, malgré une fonction rénale résiduelle nulle tout au long du suivi, avec des valeurs médianes de 0 [0–0] mL/min à T0, M6 et M12, sans variation statistiquement significative (p = 0,06). Une amélioration significative de l’anémie était observée, avec une augmentation de l’hémoglobine de 9,46 g/dL à 11,2 g/dL à un an, grâce à l’administration d’érythropoïétine et d’injections de fer adaptées au profil de chaque patient. La phosphorémie et les bicarbonates s’amélioraient également de façon significative, avec un recours aux chélateurs de phosphore ajusté en fonction du bilan biologique et de la réponse thérapeutique individuelle. En revanche, les paramètres nutritionnels évoluaient sans amélioration nette, l’albuminémie et les protéines totales restant globalement stables tandis que le nPCR diminuait. Les marqueurs du remodelage osseux demeuraient perturbés, avec une augmentation de la parathormone de 502 à 620 pg/mL et des phosphatases alcalines de 178 à 200 UI/L (Tableau II).

L’évolution clinique mettait en évidence une fréquence élevée de complications mécaniques précoces, dominées par les migrations de cathéter (53,3 %) et les fuites péri-cathéters (40,0 %). Malgré ces événements techniques initiaux, la dialyse péritonéale a permis d’assurer la continuité de la suppléance rénale, avec un taux de maintien en technique de 80 %. Trois patients ont nécessité un transfert définitif en HD, principalement en lien avec une péritonite dans deux cas et une perte d’ultrafiltration dans un cas (Tableau III). Ils ont bénéficié d’une angioplastie veineuse avec mise en place d’un cathéter veineux jugulaire tunnelisé de longue durée, afin de reprendre et maintenir la continuité de l’hémodialyse.

Après une survie médiane en DP de 24 mois [16,5-30], la mortalité observée au cours du suivi était élevée, atteignant 73,3 %. Cette mortalité semble davantage refléter la sévérité du terrain cardiovasculaire et infectieux que l’échec proprement dit de la technique. Parmi les 11 décès enregistrés, les causes cardiovasculaires représentaient 5 cas, les complications infectieuses extra-péritonéales 5 cas, principalement liées à des chocs septiques et à des pneumopathies, et un seul décès était directement imputable à une péritonite. Au terme du suivi, quatre patients étaient encore en vie et poursuivaient la DP. Aucun patient n’a bénéficié d’une transplantation rénale (TR) pendant la période étudiée.

La comparaison des courbes de Kaplan–Meier montrait une diminution plus précoce de la survie globale chez les patients présentant un épuisement du capital vasculaire par rapport au reste de la cohorte, qui conservait une survie plus élevée et plus stable au cours du suivi (Figure 1). Une tendance comparable était observée pour la survie technique (Figure 2). Toutefois, l’effectif réduit du groupe avec impasse vasculaire limite la robustesse de cette comparaison.

Au Maroc, la prise en charge de la MRC reste largement dominée par l’HDC, la DP ne représentant qu’une minorité des modalités de suppléance ¹⁴¹⁵. Nos résultats s’inscrivent dans cette réalité, où le diagnostic de la maladie rénale est souvent tardif. Dans ce contexte, l’épuisement du capital vasculaire apparaît rarement comme une conséquence directe de l’étiologie initiale, mais plutôt comme l’aboutissement d’un parcours prolongé en HD. L’initiation de la DP en situation d’impasse vasculaire constitue alors l’ultime option pour assurer la continuité de la suppléance chez des patients ne disposant plus d’accès vasculaire viable.

Dans notre série, le transfert vers la DP survient après une durée médiane prolongée d’HD. Ce délai suggère que l’impasse est le résultat d’un processus évolutif de thromboses et de sténoses favorisé par la répétition des accès vasculaires. Le profil des patients reflète une charge morbide élevée, avec une forte fréquence d’HTA et de cardiopathies. Toutefois, le score de Charlson restait modéré, avec une médiane de 2 [2-3], dans une population d’âge moyen de 47,1 ans, traduisant une charge comorbide globale relativement limitée. Cette situation suggère une fragilité principalement d’ordre vasculaire et systémique, sans être nécessairement associée aux pathologies les plus fortement pondérées par cet indice ¹⁶¹⁷¹⁸.

Contrairement à certaines données de la littérature internationale où l’obésité est décrite comme un facteur de risque majeur d’échec de l’abord vasculaire, notre série se distingue par l’absence de patients obèses ^1920212223. Cela souligne que, dans notre contexte, l’épuisement vasculaire semble davantage lié à la gestion des accès et à la chronicité de la dialyse qu’à des barrières métaboliques liées au surpoids. Cette situation critique a un impact majeur sur la qualité de vie ²⁴²⁵. Chez les patients en impasse, chaque séance d’HD peut être vécue comme un traumatisme lié à la difficulté de ponction. Après le passage en DP, une amélioration de la qualité de vie était rapportée, en lien avec la disparition de l’angoisse de l’aiguille et une meilleure stabilité hémodynamique.

Sur le plan organisationnel, la transition s’effectue fréquemment dans l’urgence, ce qui explique le recours important à la DP assistée et la fréquence des complications mécaniques précoces. Malgré ces événements, le taux de maintien en technique observé dans notre série reste satisfaisant, confirmant que la DP de sauvetage constitue une option robuste. L’évolution biologique confirme cette efficacité avec un Kt/V globalement satisfaisant au cours du suivi et une amélioration de l’hémoglobine, de la phosphorémie et des bicarbonates, tandis que les paramètres nutritionnels restaient plus stables.

L’impasse vasculaire pose également la question de la TR. Dans notre cohorte, aucun patient n’a pu bénéficier d’une transplantation. Ce constat reflète la réalité marocaine où la greffe reste rare et le don à partir d’un donneur vivant (DV) encore insuffisamment développé au regard des besoins ²⁶²⁷²⁸. Pour ces patients dont le capital vasculaire est détruit, la rareté de la greffe transforme la DP en une solution de survie potentiellement durable, dont la principale limite à long terme reste la sclérose péritonéale encapsulante ²⁹³⁰³¹.

Enfin, bien que la mortalité globale soit élevée, elle paraît davantage liée à la gravité du terrain polyvasculaire qu’à un échec de la technique elle-même. Le taux de péritonite observé, supérieur aux recommandations internationales, reflète la complexité de cette population souvent dépendante ³². Au Maroc, le recours à la DP survient le plus souvent en second recours après l’HD, en lien notamment avec un déficit d’information des patients et une insuffisance d’éducation thérapeutique concernant les différentes modalités de suppléance rénale. Dans notre série, le recours à la DP s’est effectué dans un contexte d’initiation urgente de l’épuration extrarénale, traduisant un retard d’anticipation de la stratégie de suppléance et une prise en charge tardive de l’accès au traitement de remplacement rénal.

Dans ce cadre, il apparaît également nécessaire de souligner que la qualité de la présentation initiale des techniques de dialyse et leur réévaluation régulière en concertation avec le patient restent perfectibles. Plusieurs travaux récents insistent sur l’importance d’une éducation thérapeutique structurée et précoce dans le choix de la modalité de suppléance, montrant qu’une information claire et répétée augmente significativement le recours à la DP et favorise une initiation planifiée plutôt qu’en urgence. À l’inverse, l’absence d’anticipation et de réévaluation régulière du parcours de soins est associée à une prédominance de l’HD débutée en urgence, souvent via cathéter, et à un risque accru d’épuisement du capital vasculaire.

Dans cette perspective, les recommandations internationales, notamment celles du KDOQI, à travers le concept de Life Plan, soulignent la nécessité d’intégrer précocement une stratégie individualisée et évolutive de suppléance rénale, tenant compte de l’évolution du réseau vasculaire et des préférences du patient. Une meilleure prise en compte des risques d’épuisement vasculaire, dès la phase d’information initiale et lors des réajustements thérapeutiques, permettrait ainsi d’optimiser l’orientation vers la technique la plus adaptée, de favoriser le recours anticipé à la DP et de limiter les situations de transition tardive en urgence ¹².

La DP constitue une alternative thérapeutique vitale et techniquement fiable chez les patients en situation d’impasse vasculaire. Malgré une forte charge cardiovasculaire et infectieuse associée à une mortalité globale élevée, la survie technique de la modalité demeure satisfaisante. L’impasse vasculaire ne doit plus être envisagée comme un échec terminal, mais comme une étape prévisible du parcours de suppléance rénale. Une identification plus précoce des patients à risque d’épuisement vasculaire permettrait une transition mieux préparée, susceptible d’optimiser les résultats cliniques et la qualité de vie.