Au total, onze patients ont été inclus. L’âge moyen était de 77 ans (extrêmes : 58–93 ans), avec une prédominance masculine : sept hommes (63,6 %) et quatre femmes (36,4 %). La charge de comorbidités était importante, avec un score de Charlson moyen de 8.

Tous les patients présentaient une insuffisance cardiaque avancée, de classe fonctionnelle NYHA III ou IV, associée à une insuffisance rénale chronique de stade 4. À l’instauration de la dialyse péritonéale, le débit de filtration glomérulaire était compris entre 20 et 25 mL/min/1,73 m².

Les principales caractéristiques démographiques et cliniques de la population sont présentées dans le Tableau 1

La cohorte présentait un profil cardiovasculaire sévère. Les principales étiologies de l’insuffisance cardiaque étaient les cardiopathies ischémiques (n = 5), hypertensives (n = 3) et les amyloses cardiaques (n = 2), tandis qu’un patient présentait une cardiopathie valvulaire. Une fibrillation atriale était présente chez neuf patients et une cardiomyopathie dilatée chez trois patients.

Parmi les dix patients disposant d’une échocardiographie exploitable, six présentaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée et quatre une FEVG préservée.

*FEVG disponible et exploitable chez 10 patients.

Concernant le traitement médical de l’insuffisance cardiaque à l’inclusion (Tableau III), tous les patients recevaient un diurétique de l’anse et neuf patients recevaient un bêtabloquant. Trois patients étaient traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (IEC/ARA2), six par un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes et deux par un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2).

Les modalités de dialyse péritonéale étaient individualisées en fonction du degré de congestion, de la fonction rénale résiduelle et de l’évolution clinique.

La majorité des patients a été prise en charge initialement par dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), selon un schéma reposant sur un échange quotidien avec une poche d’icodextrine (Extraneal®) laissée en stase pendant douze heures. En cas de persistance d’une surcharge hydrosodée, la prescription pouvait être intensifiée par l’ajout d’une poche de solution glucosée hypertonique afin d’augmenter l’ultrafiltration.

Lorsque le contrôle volémique demeurait insuffisant, une stratégie bimodale de dialyse péritonéale pouvait être mise en œuvre ponctuellement, pendant quelques jours, dans l’hôpital de jour de notre service. Sa réalisation à domicile était limitée par l’absence de formation spécifique des infirmiers libéraux à cette modalité.

La dialyse péritonéale automatisée (DPA), associant des stases courtes de 30 à 45 minutes avec une solution hypertonique afin de favoriser l’ultrafiltration et une stase longue à l’icodextrine, a été utilisée chez deux patients.

Enfin, un patient a bénéficié d’une stratégie de dialyse hybride associant la dialyse péritonéale à une séance hebdomadaire d’hémodialyse.

Au cours du suivi, plusieurs complications liées à la dialyse péritonéale ont été observées. Trois patients ont présenté un épisode de péritonite. Deux patients ont développé une fuite pariétale et deux ont présenté un épisode hémorragique. Une perte d’efficacité de l’ultrafiltration a été observée chez deux patients, conduisant à une adaptation de la prescription de dialyse péritonéale. Enfin, une hernie inguinale est survenue chez un patient. Les complications observées au cours du suivi sont présentées dans le Tableau IV.

Au cours d’un suivi moyen de 15 mois (extrêmes : 1–36 mois), une amélioration des signes congestifs et/ou de la classe fonctionnelle NYHA a été observée chez neuf patients. Deux patients ont présenté un épisode d’hospitalisation pour décompensation cardiaque après l’instauration de la dialyse péritonéale.

Au terme du suivi sous dialyse péritonéale, le DFG était compris entre 10 et 20 mL/min/1,73 m² chez la majorité des patients. Deux patients ont présenté une dégradation plus marquée, avec un DFG atteignant 8 mL/min/1,73 m², nécessitant une intensification de la prescription à quatre échanges quotidiens. La diurèse résiduelle est restée conservée chez dix patients ; une patiente est devenue oligurique. Le NT-proBNP n’a fait l’objet d’un suivi longitudinal que chez deux patients, avec une diminution nette chez tous les deux. Chez les autres patients, l’absence de contrôles répétés, notamment en raison d’une durée de suivi parfois courte, ne permettait pas d’analyser son évolution de façon fiable.

Au terme de la période d’observation, sept patients étaient décédés. Aucun décès n’a été considéré comme directement imputable à la dialyse péritonéale. Un patient a été transféré en hémodialyse et trois patients poursuivaient leur traitement par dialyse péritonéale continue ambulatoire à la fin du suivi. Les principaux éléments concernant l’évolution clinique et le devenir des patients sont présentés dans le Tableau V.

Le bénéfice potentiel de la dialyse péritonéale dans l’insuffisance cardiaque réfractaire repose principalement sur le contrôle de la congestion, élément central du syndrome cardio-rénal. Si la diminution du débit cardiaque et de la perfusion rénale a longtemps été considérée comme le principal mécanisme de l’altération de la fonction rénale au cours de l’insuffisance cardiaque, le rôle de la congestion veineuse rénale est aujourd’hui également reconnu. L’augmentation de la pression veineuse rénale contribue à une diminution du gradient de filtration glomérulaire, favorisant la rétention hydrosodée et entretenant ainsi le cercle vicieux entre dysfonction cardiaque, dysfonction rénale et congestion ⁹¹⁰.

La persistance de la congestion malgré l’augmentation des doses de diurétiques constitue une difficulté majeure chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avancée. La résistance aux diurétiques résulte de mécanismes multiples, notamment d’altérations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques et d’une augmentation compensatrice de la réabsorption tubulaire distale du sodium lors de l’exposition prolongée aux diurétiques de l’anse ¹¹. Lorsque les stratégies diurétiques optimisées ne permettent plus d’obtenir une décongestion satisfaisante, le recours à une stratégie d’ultrafiltration peut alors être envisagé chez des patients sélectionnés.

Dans ce contexte, la dialyse péritonéale présente plusieurs caractéristiques particulièrement adaptées aux patients atteints d’un syndrome cardio-rénal. Elle permet une ultrafiltration lente et progressive, avec un faible retentissement hémodynamique, et favorise une extraction hydrosodée régulière. L’utilisation de l’icodextrine au cours d’une stase prolongée permet notamment d’obtenir une ultrafiltration soutenue et une extraction sodée, ce qui explique son intérêt dans cette indication ⁴. La possibilité d’adapter progressivement le nombre et la composition des échanges en fonction de la congestion et de la fonction rénale permet en outre une individualisation de la prescription.

Ces propriétés physiologiques constituent le rationnel de la stratégie utilisée dans notre cohorte, reposant initialement sur un échange quotidien prolongé d’icodextrine, puis sur une intensification progressive de la prescription lorsque le contrôle de la congestion devenait insuffisant.

La sélection des patients susceptibles de bénéficier d’une dialyse péritonéale constitue une étape déterminante. Cette stratégie ne doit pas être envisagée de manière systématique chez tous les patients présentant une insuffisance cardiaque associée à une insuffisance rénale chronique, mais discutée au cas par cas dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire.

Les patients présentant une insuffisance cardiaque avancée de classe NYHA III–IV malgré un traitement médical optimisé, des épisodes répétés de décompensation congestive, une résistance aux diurétiques ou un syndrome cardio-rénal avec persistance d’une surcharge hydrosodée constituent les principaux candidats potentiels à cette approche ⁴.

Dans notre centre, cette réflexion a conduit à la mise en place d’un parcours de soins cardio–néphro–gériatrique permettant d’identifier les patients aussi bien en ambulatoire qu’au cours d’une hospitalisation. En ambulatoire, l’orientation vers ce parcours est notamment discutée chez les patients restant symptomatiques malgré un traitement médical optimisé et présentant des épisodes répétés de décompensation cardiaque. Chez les patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque réfractaire aux diurétiques, l’indication d’une stratégie d’ultrafiltration est discutée de manière multidisciplinaire.

Lorsque la situation clinique nécessite une décongestion rapide avant la mise en place effective de la dialyse péritonéale, une ultrafiltration extracorporelle temporaire peut être utilisée comme stratégie transitoire. L’objectif reste néanmoins, lorsque cela est possible, l’orientation vers une technique péritonéale permettant une prise en charge prolongée à domicile.

Ce parcours local est résumé dans la figure 1.

Stratégie thérapeutique graduée

L’une des particularités de notre expérience réside dans la mise en place d’une stratégie thérapeutique graduée, visant à adapter l’intensité de la dialyse péritonéale à l’évolution de la congestion et de la fonction rénale, tout en privilégiant, lorsque cela est possible, le maintien d’un traitement à domicile.

Le traitement était initialement débuté par une dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) reposant sur un échange quotidien d’icodextrine (Extraneal®), avec une stase prolongée de douze heures. En l’absence de congestion persistante, cette prescription était poursuivie avec une réévaluation clinique régulière.

En cas de persistance de la congestion, la prescription pouvait être intensifiée par l’ajout d’une poche de solution glucosée hypertonique. En cas d’altération de la fonction rénale nécessitant une augmentation des besoins d’épuration et/ou d’ultrafiltration, le nombre d’échanges pouvait être porté à quatre par jour, avec adaptation des volumes et des solutions. Dans notre cohorte, cette intensification à quatre échanges quotidiens a été nécessaire chez deux patients.

En cas de contrôle volémique insuffisant, une stratégie bimodale de dialyse péritonéale pouvait être proposée. Cette approche associe, au sein de la prescription péritonéale, une solution cristalloïde glucosée et une solution colloïde d’icodextrine. Elle vise à optimiser le contrôle volémique en utilisant les profils complémentaires d’ultrafiltration des deux types de solutions, tout en limitant l’exposition au glucose ¹².

Enfin, lorsque la DPCA demeurait insuffisante malgré l’optimisation de la prescription, deux stratégies pouvaient être envisagées selon le profil du patient : le passage en dialyse péritonéale automatisée (DPA), avec une prescription individualisée associant des stases courtes avec une solution hypertonique et une stase longue à l’icodextrine, ou une stratégie de dialyse hybride associant la DPCA à une séance hebdomadaire d’hémodialyse. La DPA a été utilisée chez deux patients, sans amélioration supplémentaire de l’ultrafiltration comparativement au schéma antérieur de DPCA.

Cette approche graduée permet une adaptation individualisée du traitement selon l’évolution clinique, le contrôle de la congestion, la fonction rénale et la tolérance. Elle constitue une stratégie pragmatique développée au sein de notre centre et ne peut, en l’absence d’évaluation prospective, être considérée comme un protocole généralisable.

Cette stratégie thérapeutique est résumée dans la figure 2.

La tolérance de la dialyse péritonéale constitue un élément important à prendre en compte dans cette population âgée et fortement comorbide. Dans notre cohorte, les principales complications observées étaient les péritonites (n = 3), les fuites pariétales (n = 2), les épisodes hémorragiques (n = 2), les pertes d’ultrafiltration (n = 2) et une hernie inguinale.

La péritonite reste l’une des principales complications infectieuses de la dialyse péritonéale. Dans les études consacrées à la DP chez les patients présentant une insuffisance cardiaque réfractaire, son incidence est variable. Une revue systématique portant sur 21 études et 673 patients rapportait une incidence moyenne de péritonite de 14,5 % par an ¹³. Une méta-analyse plus récente souligne également l’hétérogénéité importante des taux rapportés selon les études ¹⁴. Ces données rendent difficile une comparaison directe avec notre série, d’autant que notre recueil ne permet pas d’exprimer l’incidence des péritonites en épisodes par patient-année.

Les recommandations de l’International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) soulignent l’importance d’un suivi standardisé des épisodes infectieux et recommandent notamment de surveiller le taux global de péritonite exprimé en épisodes par patient-année ¹⁵. Cette standardisation devra être intégrée dans l’évaluation prospective de notre parcours de soins.

Les complications mécaniques observées dans notre cohorte, notamment les fuites pariétales, les saignements et la hernie inguinale, sont des complications connues de la technique. Les pertes d’ultrafiltration observées chez deux patients ont conduit à une adaptation de la prescription. L’évaluation régulière de l’efficacité de l’ultrafiltration est particulièrement importante dans cette population, puisque l’objectif principal de la DP est précisément le maintien d’un contrôle volémique satisfaisant.

Malgré ces événements indésirables, aucun décès n’a été directement imputé à la dialyse péritonéale dans notre série. L’âge avancé, l’insuffisance cardiaque sévère, l’insuffisance rénale chronique et l’importante charge de comorbidités doivent être pris en compte dans l’interprétation du devenir de ces patients.

Notre étude présente plusieurs limites. Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et monocentrique portant sur un faible effectif de onze patients, sans groupe contrôle. Ces caractéristiques ne permettent pas d’établir de relation causale entre l’instauration de la dialyse péritonéale et les évolutions cliniques observées.

Par ailleurs, bien qu’un faible nombre d’hospitalisations pour décompensation cardiaque ait été observé après l’instauration de la dialyse péritonéale, nous ne disposons pas d’une comparaison standardisée du nombre de journées d’hospitalisation ou du taux d’hospitalisation avant et après le début de la technique. L’amélioration clinique reposait principalement sur l’évolution des signes congestifs et de la classe fonctionnelle NYHA, sans évaluation standardisée de la qualité de vie.

Le recueil rétrospectif ne permettait pas non plus d’évaluer l’ensemble des complications selon des indicateurs standardisés. En particulier, les épisodes de péritonite n’ont pas été exprimés en épisodes par patient-année, limitant la comparaison avec les données publiées et les recommandations internationales. De plus, la diurèse n’a pas été quantifiée de manière standardisée et le NT-proBNP n’a été contrôlé longitudinalement que chez deux patients ; ces données biologiques ne peuvent donc être interprétées qu’à titre descriptif.

La mortalité élevée observée au cours du suivi doit être interprétée dans le contexte d’une population particulièrement fragile, caractérisée par un âge avancé, une insuffisance cardiaque sévère, une insuffisance rénale chronique avancée et une importante charge de comorbidités. Aucun décès n’a été considéré comme directement imputable à la dialyse péritonéale.

Malgré ces limites, cette expérience monocentrique illustre la faisabilité d’une prise en charge structurée par dialyse péritonéale chez des patients présentant une insuffisance cardiaque réfractaire et un syndrome cardio-rénal. Elle a également conduit notre équipe à formaliser un parcours de soins cardio–néphro–gériatrique et une stratégie thérapeutique graduée permettant d’adapter les modalités d’ultrafiltration à l’évolution clinique et rénale des patients.

Une évaluation prospective de ce parcours apparaît désormais souhaitable. Elle pourrait intégrer une comparaison standardisée des hospitalisations avant et après l’instauration de la dialyse péritonéale, l’évolution de la classe fonctionnelle NYHA, de la fonction rénale et des paramètres de congestion, une mesure validée de la qualité de vie, ainsi qu’un recueil standardisé des complications. Une étude multicentrique permettrait également d’évaluer la reproductibilité de cette stratégie et de mieux préciser la place de la dialyse péritonéale dans la prise en charge contemporaine de l’insuffisance cardiaque réfractaire.

Ces observations ont été décrites rétrospectivement à partir des dossiers d’hospitalisation des patients, après leur sortie ou leur décès. Les données ont été traitées de manière strictement anonymisée. Aucun consentement écrit spécifique à cette étude rétrospective n’avait été recueilli.

Cette étude a été conduite conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. L’identité des patients a été anonymisée. Les données rétrospectives ont été analysées de manière globale, sans possibilité d’identification individuelle. Conformément à la réglementation locale applicable à ce travail rétrospectif sur données anonymisées, le recours à un comité d’éthique n’était pas requis.

Les auteurs déclarent n’avoir reçu aucun financement direct ou indirect pour la réalisation de ce travail.

IG : conception de l’étude, recueil et analyse des données, rédaction du manuscrit. NF et VC : prise en charge des patients et recueil des données. MA et ZB : supervision et relecture critique. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec ce travail.

Disponibilité des données. Ce travail est établi à partir de données issues des dossiers patients conservés par l’établissement. La législation locale n’autorise pas la communication des dossiers individuels.

Les figures 1 et 2 sont des créations originales des auteurs et n’ont pas été reprises d’un autre article.

Un outil d’intelligence artificielle générative a été utilisé comme assistance rédactionnelle pour la reformulation linguistique, la structuration du manuscrit et l’amélioration de sa lisibilité. Le contenu scientifique, l’analyse des données, leur interprétation, la vérification des références et la validation finale du manuscrit relèvent exclusivement des auteurs.