La dialyse péritonéale est l'une des techniques de suppléance rénale. Celle-ci est couramment utilisée en France bien qu'en proportion nettement inférieure à l'hémodialyse [1]. Comme toute technique, elle n'est pas dénuée de complications, et la plus connue d'entre elles est la péritonite [2][3].

Le diagnostic de péritonite repose sur la présence d’au moins deux des éléments suivants [4] :

- caractéristiques cliniques compatibles avec une péritonite, c’est-à-dire douleur abdominale et/ou effluent de dialyse trouble ;

- numération des globules blancs dans l’effluent de dialyse > 100/µL ou > 0,1 × 109/L (après un temps de stase d’au moins 2 h), avec > 50 % de leucocytes polymorphonucléaires (PMN) ;

- culture positive des effluents de dialyse.

La majorité des péritonites sont d'origine infectieuse mais il existe d'autres étiologies qu'il est nécessaire d'évoquer et de rechercher [5][6][7][8]. D'une manière globale, les signes de péritonite sont interprétés, en première intention, comme d'origine infectieuse pour éviter le retard de prise en charge pouvant être responsable d'une morbi mortalité importante. Cependant, ceci peut être responsable de plusieurs complications dont une utilisation excessive des antibiotiques avec un risque de modification de l'écologie bactérienne et d'émergence de résistance et/ou un retard de prise en charge de la pathologie incriminée (iatrogénie, allergie, maladie oncologique ou hématologique, pathologie chirurgicale).

De ce fait, les recommandations de prise en charge des péritonites [4] insistent sur la nécessité d'initier rapidement des antibiotiques devant la potentielle gravité de cette infection, mais il est nécessaire de nuancer ces recommandations et d'adapter la prise en charge au cas par cas.

Les patients pris en charge en néphrologie sont souvent âgés, polypathologiques et avec une polymédication importante. Cela nous confronte à différentes complications et/ou observations notamment lors de contextes oncologiques et hématologiques.

Nous rapportons ici un cas de péritonite non infectieuse se manifestant par un effluent de dialyse péritonéale parfois trouble associé à la présence d'un excès de globules blancs intrapéritonéaux secondaire à une hyperleucocytose sanguine, elle-même secondaire à une maladie hématologique.

Un homme de 78 ans a développé une insuffisance rénale chronique stade V dans un contexte d’hémoglobinurie paroxystique nocturne évoluant malgré un traitement par ravulizumab (Ultomiris ®, Alexion Pharma France) puis eculizumab (Soliris ®, Alexion Pharma France). Il avait des antécédents d’hémoglobinurie paroxystique nocturne mais aussi de thrombocytémie essentielle avec diagnostic prouvé en cytogénétique par mutation de MPL W515L et DNMT3A associée, secondairement transformée en myélofibrose traitée par hydroxyurée (Hydrea ®) et ruxolitinib (Jakavi ®) depuis 2023 (avec une hyperleucocytose connue à 30G/L). Il présentait aussi un flutter et de l’hypertension artérielle.

Il a débuté l’épuration extra-rénale en urgence par une technique d’hémodialyse après pose d’un cathéter tunnelisé jugulaire interne droit le 28 octobre 2024, secondairement relayé par la dialyse péritonéale le 6 janvier 2025 (après pose d’un cathéter de dialyse péritonéale accompagnée d’une cure de hernie inguinale le 9 décembre 2024).

Son protocole a comporté un échange court (4h) de solution isotonique (Physioneal 40 ® avec glucose 1,36% ®, Baxter, International Inc) et un échange long de solution hypertonique (Extraneal ®, Baxter, International Inc) sur le reste du nycthémère. Le protocole a été adapté aux besoins du patient, à sa fonction rénale résiduelle mais aussi à la disponibilité des infirmières diplômées d’état libérales pour l’assister à domicile.

Le 13 janvier 2025, les infirmières libérales ont signalé une difficulté de drainage et des douleurs abdominales. Le patient a été pris en charge en hospitalisation de jour avec la réalisation d’un échange retrouvant un liquide de drainage décrit comme clair. Cependant, l’étude cytologique a révélé une numération des globules blancs de 0,139 × 10⁹/L, avec 53 % de polynucléaires. L’analyse sanguine a objectivé une CRP à 8 mg/L, un taux d’hémoglobine à 9 g/dL et une numération leucocytaire à 63 × 109/L, avec 36 × 10⁹/L de polynucléaires. Des prélèvements bactériologiques du liquide de dialyse et sanguins ont été mis en culture. L’ASP a retrouvé un cathéter en place mais avec une accumulation de matières fécales. Dans l’hypothèse d’une péritonite infectieuse liée à la dialyse péritonéale, il lui a été administré un traitement antibiotique empirique par voie intrapéritonéale de Céfazoline et Ceftazidine (selon le protocole de service du CHU de Toulouse). Devant la stabilité clinique, le patient est rentré à domicile.

Le 14 janvier 2025, il est réévalué en consultation devant la persistance des douleurs abdominales et un liquide de drainage légèrement trouble. L’étude cytologique a révélé une numération des globules blancs de 0,197 × 10⁹/L, soit en augmentation, avec 51% de polynucléaires. Il a été hospitalisé dans le service de néphrologie le jour même. L’examen physique à l’admission a montré une apyrexie, une pression artérielle à 160/80 et une fréquence cardiaque à 70 bpm. L’auscultation cardiopulmonaire était normale. L’abdomen était sensible sans défense ni contracture. Les résultats des examens de laboratoire et d’imagerie après l’admission sont les suivants :

- La nouvelle analyse cytologique du liquide de dialyse a révélé une numération des globules blancs de 0,201 × 10⁹/L, avec 29% de polynucléaires,

- La culture de l’effluent s’est révélée négative ainsi que l’ADN16S (ADN bactérien par PCR),

- L’analyse sanguine a révélé une CRP à 4,4 mg/L, un taux d’hémoglobine à 8,7 g/dL et une numération leucocytaire à 67 × 10⁹/L à prédominance de PNN,

- Les hémocultures se sont toutes révélées négatives,

- La tomodensitométrie a retrouvé un épaississement pariétal du colon associé à une infiltration de la graisse péri colique.

Devant l’ensemble des résultats et malgré une absence d’augmentation de la CRP, le diagnostic de colite sans péritonite a été retenu motivant un changement de l’antibiothérapie pour de la Tazocilline par voie intra veineuse pour une durée totale de 7 jours. Le patient est rentré à domicile.

Le 03 février 2025, devant une asthénie persistante, des examens ont été réalisé afin d’évaluer la progression de sa maladie hématologique :

- Le myélogramme a retrouvé une moelle pauvre avec une hypoplasie de la lignée érythroïde, une dysmyélopoïèse modérée, sans excès de blastes,

- Le phénotypage lymphocytaire dans la moelle a montré une absence d’expansion significative des sous-populations lymphocytaires,

- L’analyse en biologie moléculaire des hémopathies a retrouvé la mutation DNMT3A décrite précédemment.

Le 05 février 2025, il a été hospitalisé pour la prise en charge d’une altération de son état général et des saignements spontanés. L’examen physique à l’admission a montré une pression artérielle à 130/60 et une fréquence cardiaque à 70 bpm, apyrétique. L’auscultation cardiopulmonaire était normale. L’abdomen était toujours sensible. Le drainage du liquide de DP a révélé un liquide trouble, sans fibrine. L’analyse du liquide de DP a objectivé une numération des globules blancs de 0,442 × 109 /L, avec 41% de polynucléaires. L’analyse sanguine a révélé une CRP 2.9 mg/L, un taux d’hémoglobine à 10.2 g/dL et une numération leucocytaire à 62 × 109 /L. L’ensemble des cultures se sont révélées négatives. L’évolution de ces paramètres est résumée dans le Tableau I.

A noter que sur l'ensemble des analyses du liquide de dialyse, il n'a pas été mis en évidence de cellule atypique sur les lames examinées. Nous n'avons pas réalisé de phénotypage dans l'effluent de dialyse étant donné que le phénotypage dans la moelle était normal.

Le diagnostic qui a été retenu est celui d'une évolution au stade terminal de sa maladie hématologique avec hyperleucocytose intrapéritonéale secondaire à l'hyperleucocytose sanguine réfractaire aux traitements médicaux. Cependant, cela reste une hypothèse étant donné que nous n'avons pas réalisé d'analyse en biologie moléculaire sur l'effluent, ce qui aurait pu nous permettre de confirmer la présence de cellules pathologiques avec la mutation précédemment décrite.

L'évolution a été défavorable avec une orientation vers un traitement palliatif.

La péritonite infectieuse au cours de la dialyse péritonéale est une complication classique dont la morbi-mortalité spontanément faible, augmente significativement en cas de retard de prise en charge. Les infections péritonéales sont un motif assez fréquent d’arrêt de la technique avec un relais vers l’hémodialyse. En 2018, d’après la RDPLF, 14 % des transferts sont secondaires à une péritonite [9].

D’autre part, la péritonite stérile est un problème courant chez les patients recevant une dialyse péritonéale. Il est donc primordial de savoir diagnostiquer et prendre en charge les différentes causes de péritonite. Les cultures de dialysat péritonéal s’avèrent négatives dans 20% des cas dans de veilles études [10] mais plutôt entre 10 et 15% actuellement (14,6% selon la RDPLF en 2017, 13,7 % au CHU de Toulouse entre 01/01/2020 et 01/01/2025). Dans ces situations, il est primordial d’éliminer en première intention une cause infectieuse difficile à mettre en évidence, comme les mycobactéries, les champignons ou les parasites. Il est alors intéressant de regarder la distribution des différents types de cellules dans l’échantillon de dialysat. Lorsque que celle-ci est à prédominance de polynucléaires neutrophiles, le doute d’une péritonite infectieuse persiste toujours et il est parfois difficile de ne pas poursuivre une antibiothérapie dans l’hypothèse d’une péritonite infectieuse à culture négative.

Cependant, devant la présence de globules blancs à prédominance de polynucléaires neutrophiles et en l’absence de cause infectieuse retrouvée, il est nécessaire de rechercher les autres étiologies [8] :

- L’inflammation des organes intrapéritonéaux (appendicite, cholécystite…),

- L’inflammation des organes rétropéritonéaux (infarctus splénique, abcès splénique, pancréatite…) [11][12][13][14][15],

- Les tumeurs malignes des organes solides (carcinomes rénaux, cancer de l’endomètre…) [16][17][18][19].

Après revue de la littérature, nous avons réalisé un tableau (Tableau II) des étiologies possibles de leucocytose à prédominance de neutrophiles sur le liquide de dialyse péritonéale et à culture stérile.

Les causes hématologiques sont, elles, majoritairement retrouvées lorsque le liquide de dialyse est à prédominance de lymphocytes, l’étiologie la plus courante étant le lymphome. Après revue de la littérature, nous avons trouvé 6 cas rapportés de lymphomes diagnostiqués dans le cadre d’une suspicion de péritonite [20][21][22][23][24][25]. L’explication physiopathologique est la présence d’un nombre accru de lymphocytes atypiques secondaire à une diffusion intra péritonéale. Il est donc possible que d’autres maladies hématologiques puissent se compliquer d’une péritonite aseptique. Cependant, nous n’avons pas retrouvé d’autres cas dans la littérature actuelle.

La thrombocytémie essentielle peut dans certains cas se transformer en myélofibrose secondaire.

Les complications de la myélofibrose secondaire peuvent être divisées en 3 groupes :

- Les signes généraux dont l’asthénie, les sueurs et l’hyperthermie,

- La myéloprolifération dont la splénomégalie, l’hyperleucocytose,

- Les cytopénies dont l’anémie et la thrombopénie.

Ces complications évoluent de façon plus ou moins rapide et peuvent donc parfois simuler des tableaux d’infections (notamment l’hyperthermie et l’hyperleucocytose). Dans certains cas, d’importantes hyperleucocytoses sont présentes et ceci est un marqueur de mauvais pronostic avec un risque de résistance au ruxolitinib et d’évolution défavorable de la maladie [26].

Dans ce cas clinique, nous avons recueilli les données cliniques et biologiques d’un patient ayant présenté une péritonite stérile, dans le cadre d’une dialyse péritonéale. Les données recueillies suggèrent que cette péritonite est secondaire à sa maladie hématologique, à savoir une thrombocytémie essentielle avec une myélofibrose secondaire.

Cependant, ce cas clinique montre les limites d’un tel diagnostic en première intention. En effet, il est difficile de ne pas évoquer une péritonite infectieuse devant la présence de leucocytes intra péritonéaux supérieurs au seuil considéré comme pathologique et dont le pourcentage en polynucléaires neutrophiles est supérieur à 50%. D’ailleurs, la première observation du cas était peut-être en lien avec un épisode infectieux digestif et/ou avec une première poussée de sa maladie hématologique. Il est difficile de choisir entre les deux hypothèses. Nous pouvons observer que, par la suite, le liquide de dialyse est plus panaché qu’initialement ce qui nous oriente plus facilement vers une cause hématologique.

Lors d’une suspicion de péritonite hématologique, il pourrait être intéressant de réaliser un immunophénotypage lymphocytaire et/ou une analyse en biologie moléculaire dans l’effluent de dialyse selon la cause suspectée et sa méthode diagnostique. Ceci aurait pu nous aider à la confirmation du diagnostic de péritonite hématologique.

• Pancréatite aiguë Ces résultats montrent que certains marqueurs clinico -biologiques devraient nous sensibiliser à rechercher des diagnostiques différentiels de péritonites infectieuses, et notamment l'apyrexie et l'absence de syndrome inflammatoire biologique associé (CRP). De plus, ils mettent en lumière une nouvelle possible cause de péritonite à culture négative.

Cette observation met en lumière un nouveau potentiel diagnostic alternatif à une péritonite stérile. Cela incite à envisager de nouvelles causes de péritonites à culture négative tout en restant vigilant vis-à-vis des péritonites infectieuses qui doivent être évoquées en première intention.