Maintien de la DP malgré une fuite sous-cutanée en dialyse péritonéale : à propos d’un cas

Résumé

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La fuite sous-cutanée de dialysat représente une complication mécanique rare en dialyse péritonéale. Elle nécessite une approche multidisciplinaire et individualisée pour une gestion efficace. Nous rapportons l’observation d’un patient de 33 ans en insuffisance rénale chronique terminale qui a développé une fuite sous-cutanée quatre mois après le début de la DP. La pression intrapéritonéale était élevée, à 22 cm H2O. Le scanner abdominal sans injection a confirmé une infiltration diffuse de la paroi abdominale ; le scanner pratiqué avec injection de Gastrographine a montré une extravasation de la Gastrografine le long du trajet du cathéter, objectivant la fuite de dialysat au niveau de son entrée péritonéale. La gestion de cette fuite a consisté à diminuer le volume d’injection intra-péritonéal en dialyse péritonéale automatisée, et l’évolution a été favorable.

Introduction

La dialyse péritonéale (DP) est une modalité de suppléance rénale utilisée chez les patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Par ailleurs, comme pour tout traitement, il existe des complications spécifiques à la méthode qui peuvent être une cause d’échec. La fuite sous-cutanée représente l’une des complications mécaniques rares et spécifiques de la DP. Elle correspond à une perte d’étanchéité de la cavité péritonéale [1]. Elle survient souvent au début de la prise en charge en DP. Le diagnostic est évoqué cliniquement et peut être confirmé par des explorations radiologiques spécifiques, telles que la péritonéographie par scanner ou IRM, ou la scintigraphie péritonéale [2]. Dans ce sens, nous rapportons l’observation d’un patient en dialyse péritonéale présentant une fuite sous-cutanée de liquide du dialysat.

Cas clinique

Il s’agit d’un patient âgé de 33 ans, en surpoids (poids : 65 kg ; taille : 1,62 m ; indice de masse corporelle : 27 kg/m²), présentant une insuffisance rénale chronique terminale liée à une néphropathie indéterminée. Il a débuté initialement en hémodialyse en 2011, puis a été transféré en Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA) pour un problème d’épuisement d’abords vasculaires. Le patient a bénéficié d’une pose de cathéter de DP gauche le 2/03/2023, non utilisé pendant 10 mois en raison de problèmes logistiques et de la non-disponibilité d’une équipe médicale pour démarrer l’apprentissage de la technique dans la région où il habite. Le patient a bénéficié de séances d’hémodialyse grâce à son dernier abord vasculaire, qui est un cathéter tunnelisé fémoral gauche.

Le 15 janvier 2024, nous avons décidé de retirer le KT de DP, qui était non fonctionnel en raison d’une obstruction par de la fibrine. Les tentatives mécaniques de désobstruction au moyen d’une seringue ont été infructueuses. Un deuxième KT de DP a été posé à droite par cœlioscopie, puis nous avons débuté la dialyse péritonéale automatisée 15 jours après.

Les volumes de dialysat ont été augmentés progressivement sur une semaine avec une prescription finale comme suit :

-Volume total : 9L500.

-Durée : 10h.

-4 cycles de 2H02min.

-Volume d’injection : 2000ml.

- Volume de la dernière injection :1500ml, en utilisant des concentrations de dialysat de 2,27%.

Nous avons débuté initialement par des poches isotoniques, mais le patient a présenté une hypertension artérielle avec œdème des membres inférieurs, et des volumes d’ultrafiltration insuffisants ; cela nous a conduits à changer les concentrations de dialysat en utilisant des poches de 2,27%.

L’évolution a été marquée par une amélioration de l’état clinique du patient, sans surcharge et des volumes d’ultrafiltration satisfaisants, un KT/V à 1,4 et une clairance hebdomadaire de la créatinine à 50 litres/semaine/1,73 m2.

Le patient a présenté, quatre mois après le début des échanges, une distension abdominale avec une perte de l’ultrafiltration ( A). L’examen clinique a mis en évidence un abdomen distendu, souple, asymétrique, avec une masse palpable latérale gauche, non douloureuse, en regard de l’ancienne cicatrice de coelioscopie gauche, sans fuite au niveau du site d’émergence actuel à droite. La pression intra intrapéritonéale était élevée à 22cmH2O.

Figure 1.

L’échographie abdominale était sans particularités. Un scanner abdominal complémentaire non injecté a été demandé, objectivant une infiltration œdémateuse des tissus cellulo-graisseux sous-cutanés de la paroi abdominale latéralisée à gauche. Nous avons complété cet examen par une péritonéographie par scanner avec injection de Gastrografine (350 mg/ml) à raison d’un volume de 100 ml, diluée dans 500 ml de liquide de dialysat isotonique et injectée par voie intrapéritonéale 30 minutes avant l’examen, afin de confirmer une fuite sous-cutanée. Le scanner a montré une extravasation de la Gastrografine le long du cathéter à droite, en rapport avec une fistule sous-cutanée, avec diffusion dans les tissus cellulo-graisseux de la paroi abdominale à gauche, témoignant d’un défaut d’étanchéité péritonéale sur le trajet du nouveau cathéter ( Figure 2).

Figure 2.Coupes de l’étage abdominale d’une péritonéographie par scanner montrant le trajet de la fuite sous cutanée à droite après injection de produit de contraste iodé, avec infiltration des tissus sous cutanés à gauche

Le diagnostic de fuite sous-cutanée du liquide de dialysat a été retenu. Le patient n’ayant pas d’abord vasculaire et étant anurique, nous avons décidé de maintenir la technique de DP, en augmentant la durée de DP à 14 heures et le nombre de cycles, et en diminuant le volume d’injection de la DPA à 1 300 ml avec un ventre vide la journée. La prescription finale a été la suivante :

- Volume total :9l500

- Durée : 14h.

- 7cycles de 1h38min

- Volume d’injection : 1300ml

- Volume de la dernière injection :200ml, en utilisant des concentrations de dialysat de 2,27%

L’évolution a été favorable après une semaine avec une régression progressive de l’infiltration abdominale gauche ( B).

Le patient a été vu en consultation trois mois après le changement de programme de DP. Il était en euvolémie clinique, avec un bon état général, une tension artérielle systolique à 120 mmHg et diastolique à 70 mmHg, un poids stable. Une ultrafiltration moyenne journalière de 1 l, une bonne qualité d’épuration avec un KT/V à 1,3, une clairance hebdomadaire de la créatinine à 51 litres par semaine par mètre carré, sans trouble hydro-électrolytique et une amélioration de l’infiltration abdominale gauche ( C).

Discussion

La dialyse péritonéale est l’une des modalités de traitement de suppléance rénale largement utilisée chez les patients en insuffisance rénale chronique terminale. Parmi les complications mécaniques de cette technique, la fuite du liquide de dialysat qui est rare, avec des localisations multiples, notamment au niveau du site d’émergence qui est la localisation la plus fréquente. [2]

Dans une étude réalisée au niveau du service de néphrologie et dialyse au CHU Ibn Sina de Rabat entre 2006 et 2011 sur 62 patients en DP, la prévalence des complications mécaniques était de 37%, dont les fuites ont représenté 8,7%.[3] Dans une autre étude réalisée en Tunisie chez 90 patients en DPA, la prévalence des complications mécaniques était de 18,8%, dont les fuites ont représenté 2,2% [4].

Par ailleurs, la fuite sous-cutanée du liquide de dialysat reste rare, et expose à un risque infectieux et de sortie de la technique [2]. Nous avons rencontré un seul cas de fuite sous-cutanée depuis l’ouverture de notre centre de dialyse péritonéale en 2006 jusqu’à présent, sur un total de 239 patients.

Les circonstances de découverte des fuites sous cutanées en DP sont multiples, par exemple une prise de poids, une perte d’ultrafiltration, l’apparition d’une masse abdominale, ou un œdème sous- cutané [5].

Le diagnostic de certitude repose sur des examens d’imageries spécifiques, notamment la péritonéographie par scanner avec injection de produit de contraste iodé ou par IRM avec injection de gadolinium [6]qui permettent d’établir un bilan lésionnel précis [5][7]. La scintigraphie péritonéale peut aussi être utile au diagnostic, mais n’est pas sensible, et ne permet pas d’éliminer le diagnostic en cas d’absence d’image de fuite [8].

Le principal mécanisme pathogénique expliquant le développement d’une fuite sous-cutanée en DP, est l’hyperpression intra-abdominale, qui va exercer une contrainte excessive sur la paroi abdominale, favorisant ainsi la formation de fuites, surtout chez les patients corpulents. Une étude réalisée en 2007 sur 61 patients en DP, a démontré une corrélation positive entre la PIP et l’IMC [9]. Une autre étude réalisée en 2017 sur 49 patients en DP, avait démontré une corrélation positive entre une PIP élevée et l’apparition de fuites [10].

Parmi les facteurs de risque de développement de fuites sous-cutanées en DP, on note l’obésité, la fragilité de la paroi abdominale après une chirurgie ou la présence des hernies [11]. Par ailleurs, les tunnelites et les infections du site d’émergence peuvent compromettre l’intégrité de la paroi abdominale et contribuer également au développement des fuites.

Dans notre cas, la fuite sous cutanée peut être expliquée par un défaut d’étanchéité péritonéale après les deux poses du KT de DP par cœlioscopie, favorisée par le début précoce et la pression intraabdominale élevée.

La gestion des fuites sous-cutanées en DP doit être individualisée en fonction des caractéristiques cliniques et des facteurs de risque spécifiques à chaque patient. Dans les cas de fuite modérée, des mesures conservatrices telles que la suspension de la DP avec transfert temporaire en hémodialyse peuvent être bénéfique [12] [13]. Cependant, dans les cas plus graves ou réfractaires, des cures chirurgicales peuvent être nécessaires. Il a été démontré que la diminution des volumes de dialysat peut permettre la guérison des fuites en DP, et éviter le transfert temporaire ou définitif en hémodialyse [13].

Chez notre patient en épuisement d’abords vasculaire, nous n’avons pas pu suspendre la DP, nous avons décidé de réduire les volumes d’injection en DPA pour baisser la pression intra-péritonéale. L’évolution a été marquée par la régression de l’infiltration sous cutanée avec une bonne évolution clinique et paraclinique. Ceci peut être expliqué soit par la persistance de l’étanchéité péritonéale mais sans retentissement clinique grâce à la modification du programme de dialyse et réduction du volume de dialysat, soit que le péritoine s’est refermé spontanément.

Conclusion

Les fuites sous-cutanées en DP constituent une complication mécanique complexe et souvent sous-estimée de cette modalité de traitement. Une approche proactive de prévention et de gestion des fuites sous-cutanées peut contribuer à améliorer les résultats cliniques et la qualité de vie des patients traités par DP. Des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes pathogéniques et pour développer des stratégies de prévention et de gestion plus efficaces.

Conflits d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.

ORCID

Sara EL Maakoul : https://orcid.org/0009-0002-6071-928X

Kaoutar Darbal : https://orcid.org/0009-0002-2500-1299

Naima Ouzeddoun : https://orcid.org/0000-0003-2358-4697

Loubna Benamar : https://orcid.org/0000-0003-1998-0320

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