Utilisation des hautes doses d'amikacine intrapéritonéale pour la sauvegarde du cathéter péritonéal au cours d'úne péritonite à pseudomonas

Résumé

Cet article rapporte un cas clinique illustrant l’utilisation de hautes doses d’amikacine par voie intrapéritonéale comme stratégie de sauvetage du cathéter péritonéal chez un patient atteint d’une péritonite à Pseudomonas aeruginosa en dialyse péritonéale chronique. Les péritonites à Pseudomonas sont connues pour leur gravité, leur mauvaise réponse aux traitements standards et leur forte probabilité d’aboutir à l’ablation du cathéter, avec un passage souvent délétère en hémodialyse.

Le patient, âgé de 46 ans, insuffisant rénal stade V secondaire à une néphropathie associée au VIH, était traité par dialyse péritonéale continue ambulatoire depuis 2021. Après un premier épisode de péritonite à Pseudomonas correctement traité en 2023, il a présenté en 2024 une récidive associée à une infection du site de sortie du cathéter. Malgré une antibiothérapie empirique puis ciblée conforme aux recommandations de l’ISPD (céphalosporine, gentamicine, puis céfépime et ciprofloxacine, puis méropénème au lieu du céfépime), l’évolution biologique est restée défavorable, avec une persistance élevée de la cellularité du liquide péritonéal.

Face à cette absence de réponse, des bolus intrapéritonéaux d’amikacine à fortes doses (jusqu’à 12 mg/kg) ont été administrés. Chaque injection a été suivie d’une chute marquée de la cellularité péritonéale, avec toutefois un rebond initial nécessitant des administrations répétées. Après une troisième et dernière dose plus faible, une normalisation complète du liquide de dialyse a été obtenue, sans retrait du cathéter.

Aucun effet indésirable, notamment auditif ou vestibulaire, n’a été observé à court ou moyen terme, bien qu’aucune audiométrie systématique n’ait été réalisée à distance. Les auteurs soulignent l’intérêt pharmacodynamique de l’administration intrapéritonéale, qui permet d’atteindre des concentrations locales élevées, largement supérieures à la CMI, tout en limitant l’exposition systémique.

En conclusion, ce cas suggère que l’utilisation exceptionnelle de hautes doses intrapéritonéales d’amikacine peut représenter une option de sauvetage efficace chez des patients sélectionnés, lorsque l’ablation du cathéter est associée à un risque élevé de morbidité et de mortalité .

INTRODUCTION

La péritonite à Pseudomonas dans le cadre d’une dialyse péritonéale (DP) chronique est souvent difficile à traiter et peut conduire au retrait du cathéter et à la suspension (temporaire ou permanente) de la DP.

Elle s’accompagne souvent d’une infection simultanée au niveau du site de sortie du cathéter, due au même germe.

La survenue d’un biofilm a été signalée comme une des causes d’absence de réponse aux antibiotiques et expliquerait la nécessité d’une concentration beaucoup plus élevée que la CMI (en fait on parlerait d´une CMI pour biofilm ) ¹.

En l’absence de réponse, l’arrêt de la DP complique l’évolution du patient et nécessite un transfert en hémodialyse (HD), entraînant une augmentation des coûts, de la morbidité et de la mortalité.

L’utilisation de doses intrapéritonéales élevées d’amikacine (7.5 à 15 mg/kg) a déjà été rapportée dans la littérature dans des cas isolés ². En effet, une étude sur l’utilisation des aminosides a été menée à l’aide d’une simulation et montre les concentrations atteintes dans les espaces intrapéritonéaux et systémiques ³.

Cependant, le risque d’effets indésirables sur la région vestibulaire et l’audition a également été établi comme effet secondaire. Récemment, les recommandations de l’ISPD ont ajouté un traitement préventif à base de N-acétylcystéine afin de minimiser, voire d’éviter, cette ototoxicité ⁴⁵.

L’amikacine, comme les autres aminoglycosides, est efficace lorsque sa concentration sérique ou intrapéritonéale maximale est entre 8 et 20 fois supérieure à la CMI. Il serait souhaitable de maintenir cette concentration pendant au moins 1 à 2 heures afin de garantir une bonne réponse au médicament. Passé ce délai, il serait essentiel de réduire la concentration sérique afin d’éviter ou de limiter l’ototoxicité ⁶².

Cela est possible dans le cas d’une DP chronique en utilisant un cycler (DPA) ou en effectuant une séance d’HD si le patient dispose d’un accès vasculaire. Il serait impératif de mesurer la concentration sérique d’amikacine pour garantir cette réduction.

OBSERVATION

ll s’agissait d’un homme de 46 ans, atteint d’insuffisance rénale terminale depuis décembre 2021 en raison d’une néphropathie liée au VIH.

Il lui a été prescrit un traitement par DPCA, à raison de deux poches par jour, possible en raison d’une diurèse résiduelle de 2 litres d’urine par jour.

La première année de traitement a été bien supportée, puis un premier épisode de péritonite est survenu. L’examen bactériologique a mis en évidence la présence de Pseudomonas aeruginosa. Un traitement empirique avait été institué avec succès en ambulatoire et, une fois les cultures connues, remplacé par une antibiothérapie ciblée conformément aux recommandations de ISPD 2016 (mise à jour en 2022).

En décembre 2023, une extrusion du manchon en dacron superficiel a été constatée et traitée par rasage.

En mai 2024, après s’être plaint de plusieurs jours de diarrhée aqueuse, le patient s’est présenté au centre de DP avec des douleurs abdominales, des nausées et un liquide de DP trouble. Le site de sortie du cathéter, dont le manchon en dacron superficiel avait été rasé, présentait un suintement qui diffusait sur le pansement. Le 3e jour, le prélèvement du site de sortie a révélé la présence de Pseudomonas. En raison d’un état clinique satisfaisant, il a été décidé de traiter le patient en ambulatoire.

Les données initiales du laboratoire sur le liquide de DP ont montré un nombre total de cellules de 50039/mm³, dont 85 % de neutrophiles et 12 % de monocytes. Un traitement empirique (céphalosporine et gentamicine) conforme aux recommandations de l’ISPD a été instauré. Quarante-huit heures après une culture positive pour Pseudomonas aeruginosa, (antibiogramme avec sensibilité pour le céfépime CIM = 2 mg/L, ciprofloxacine CIM = 0,25 mg/L et meropenem CIM = 0,5 mg/L),. il a été décidé de passer à la céfépime 2 g par jour, avec un temps de contact prolongé (plus de 6 heures), et à la ciprofloxacine 500 mg par voie orale deux fois par jour. Malgré ce traitement ciblé, il persistait un nombre total de cellules dans le liquide péritonéal de 4 893 éléments le 7e jour.

Une dose de 1 g d’amikacine (12 mg/kg) a alors été injectée par voie intrapéritonéale. Une réponse favorable a été observée initialement, avec une diminution du nombre de cellules à 498/mm³, mais celle-ci a été suivie d’un rebond du nombre de cellules les jours suivants à plus de 4000/mm³ Une deuxième dose de 1 g d’amikacine par voie intrapéritonéale a été administrée, suivie d’une deuxième diminution importante du nombre de cellules (voir graphique). Le 15e jour, le céfépime a été changé pour le méropénème avec une réduction du nombre de cellules jusqu’à l’obtention d’un plateau d’environ 370 cellules/mm³. Finalement, le 20e jour, une troisième dose d’amikacine de 500 mg (5 mg/kg) a été administrée, suivie d’une normalisation complète du nombre total de cellules (Figure 1).

Aucun effet collatéral n’a été observé à court terme (1 mois après) et le patient a repris son travail normalement.

Deux ans se sont écoulés depuis et le patient n’a signalé aucun signe d’ototoxicité, mais aucun audiogramme n’a été réalisé après la première année.

Figure 1.Évolution de la cellularité du liquide de dialyse péritonéale au cours du second épisode de péritonite

DISCUSSION

La péritonite à Pseudomonas aeruginosa consécutive à une infection du site de sortie du cathéter est difficile à traiter et entraîne souvent le retrait du cathéter. Selon l’ÍSPD, le traitement doit comprendre deux médicaments à long terme (21 jours). Une résistance aux antibiotiques (multirésistance ou MDR) peut survenir, entraînant un taux de guérison inférieur à 50 % ¹.

Pour les aminosides tels que l’amikacine, des concentrations sériques maximales supérieures à la CMI sont essentielles pour obtenir une réponse positive à l’infection. Dans ce cas clinique, il a été possible de mettre en œuvre un traitement efficace contre une péritonite à Pseudomonas aeruginosa qui n’avait pas répondu au traitement selon les normes ISPD.

De plus, le cathéter n’a pas été retiré à la fin du cinquième jour, malgré les mêmes recommandations.

Le fait que le patient était cliniquement stable a permis de prendre cette décision, contrairement à la norme.

L’utilisation de doses élevées d’amikacine par voie intrapéritonéale a été suivie d’une forte baisse du nombre de cellules.

La concentration intrapéritonéale d’amikacine administrée par voie IP peut atteindre un niveau 10 fois supérieur à la CMI ²⁷, sans être suivie d’une concentration sérique aussi élevée, ce qui est très important pour minimiser les autres effets toxiques (néphrotoxicité et ototoxicité).

Nous n’avons pas utilisé de cycler ni d’hémodialyse après les perfusions d’amikacine, mais nous sommes convaincus que cela serait hautement souhaitable, car il s’agit d’un antibiotique à faible liaison protéique (environ 10 %) et qu’une quantité importante (environ 20 %) du médicament peut être dialysée.

CONCLUSION

Enfin, nous pensons que cette modalité (traitement d’urgence) avec une ou plusieurs (2 ou 3) doses intrapéritonéales élevées (7,5 à 15 mg/kg) d’amikacine doit être envisagée dans les cas exceptionnels où le retrait du cathéter péritonéal peut s’avérer compliqué, en raison d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité.

Contributions des auteurs

Javier de Arteaga: a conçu et rédigé l’article ; Fabian Ledesma et Graciela Gonzales ( infirmières ) ont créé la figure du graphique ; Pehuen Fernandez, Carlos Chiurchiu Walter Douthat et Jorge de la Fuente ont relu l’article et fait part de leurs remarques constructives pour le modifier.

Considérations éthiques et consentement du patient

Le patient a été informé du projet de publication de son cas, après anonymisation totale, et a donné son accord oral.

Financement

Ce travail et les auteurs n’ont bénéficié d’aucun financement.

Remerciements

Nous remercions Christian Verger pour son aide à la soumission en français de l’article.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt avec cette publication.

ORCID iDs

Javier de Arteaga : https://orcid.org/0000-0002-8008-0412

Carlos Chiurchiu : https://orcid.org/0009-0006-6225-2395

Pehuén Fernández : https://orcid.org/0000-0003-1518-0377

Walter Guillermo Douthat : https://orcid.org/0000-0002-4644-6003

Christian Verger : https://orcid.org/0000-0002-8009-5366

Références

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2. Smeltzer B.D., Schwartzman M.S., JS Bertino. Amikacin pharmacokinetics during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Antimicrob Agents Chemother. 1988. DOI
3. Ariano Robert E., Zelenitsky Sheryl A., Davis Christine, Sathianathan Christie, Wolowich William R.. Comparative simulation of intraperitoneal aminoglycoside regimens for patients with peritonitis on automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2024. DOI
4. Li P.K.-T., Chow K.M., Cho Y.. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International: Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. 2022; 42(2):110-153. DOI
5. Li P.K., Szeto C.C., Piraino B., Arteaga J., Fan S., Figueiredo A.E., Fish D.N., Goffin E., Kim Y.L., Salzer W., Struijk D.G., Teitelbaum I., Johnson D.W.. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int. 2016. DOI
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7. P Falbo Dos Reis, P Barretti, L Marinho, AL Balbi, L Awdishu, D Ponce. Pharmacokinetics of Intraperitoneal Vancomycin and Amikacin in Automated Peritoneal Dialysis Patients With Peritonitis. Front Pharmacol. 2021. DOI