Renal graft intolerance syndrome in peritoneal dialysis: a report on 3 cases

Abstract

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Introduction:
Renal graft intolerance syndrome is a serious complication following return to dialysis, which may present as an atypical clinical picture. Transplantectomy is almost systematic.
We report the observation of three renal transplant patients currently on peritoneal dialysis who underwent renal graft nephrectomy with maintenance of peritoneal dialysis.
Observation:
These were 3 patients, 2 men and one woman with an average age of 40 years. The average duration of renal transplantation was 11 years. The cause of the return to dialysis was chronic graft dysfunction. After an average delay in PD of 22 months, 2 patients presented with asthenia and significant weight loss. One patient presented with acute fever and severe graft pain. This was associated with a chronic inflammatory syndrome. All patients underwent nephrectomy of the graft without interruption of the dialysis technique, with early resumption of exchanges. Pathological examination showed necrosis of the renal graft.
Conclusion:
Deterioration of general condition associated with an inflammatory syndrome and resistance to erythropoietin may reveal a renal graft intolerance syndrome. Transplantectomy is indicated to improve survival in these patients without compromising the peritoneal dialysis technique.

Introduction

La transplantation rénale (TR) est de plus en plus fréquente et, par conséquent, le nombre de patients en échec de greffe augmente également. Selon le registre R.E.I.N, 1 101 arrêts fonctionnels du greffon ont été enregistrés en 2021, par rapport 988 arrêts fonctionnels du greffon en 2012. Le retour à la dialyse après une TR est une transition difficile pour les patients et leurs médecins traitant. La prise en charge de ces patients au cours de cette période est complexe et englobe le traitement des complications de la maladie rénale chronique, le démarrage de la dialyse, la gestion et l’arrêt de l’immunosuppression, et la tranplantéctomie.[1][2][3]

Cependant, la majorité des patients en dysfonction chronique du greffon conservent leur greffon in situ, avec l’utilisation ou non de faibles doses de traitement immunosuppresseur.[1][2]La transplantéctomie devient nécessaire en cas de thrombose vasculaire, de nécessité de la création d’un espace pour une nouvelle greffe rénale, en cas d’une pyélonéphrite récurrente du greffon, et d’un syndrome d’intolérance au greffon (SIG)[1][2][3][4]. Ce geste chirurgicale, réputé difficile, est grevé d’une morbi-mortalité importante et un taux de complications de 20 à 30 %.[5]

Le SIG, est une complication redoutable après le retour en dialyse avec une présentation clinique et paraclinique parfois atypique. Ce syndrome est rapporté chez 30 à 50 % des patients en échec de greffe et survient principalement au cours de la première année suivant le début de la dialyse. Il reflète un état inflammatoire chronique induit par le greffon in situ et généralement survient après l’arrêt du traitement immunosuppresseur)[1][2][3][4].

Nous rapportons l’observation de trois anciens greffés actuellement en dialyse péritonéale (DP) avec un SIG ayant bénéficié d’une tranplantéctomie sans interruption de la technique.

Observations

Il s’agit de 3 patients, 2 hommes et une femme avec un âge moyen de 40 ans, ayant bénéficiés tous d’une greffe rénale à partir d’un donneur vivant à faible risque immunologique dans 2 cas et à haut risque immunologique dans 1 cas. La durée moyenne en transplantation rénale est de 13 ans.

La cause du retour en dialyse est une dysfonction chronique de l’allogreffe chez 3 patients. Tous nos patients ont perdu leur fonction rénale résiduelle au cours de la première année de la DP. Après un délai moyen en DP de 22 mois, 2 patients ont présenté une altération de l’état général (AEG) avec une asthénie et un amaigrissement. Une hypertension artérielle maligne a été retrouvée chez un seul patient réfractaire à la quadrithérapie et à la dialyse optimale. En ce moment, aucun patient n’a été sous traitement immunosuppresseur.

Une patiente a présenté un tableau aigu fait d’une fièvre et une douleur intense du greffon avec des signes de nécrose du greffon à l’échodoppler.

Ce tableau clinique est associé à un syndrome inflammatoire chronique (SIC) fait d’une hyperferritinémie, une hyperfibrinogénémie, un taux de protéine C réactive élevé, et une anémie résistante aux agents stimulants l’érythropoïèse (EPO).

Devant ce SIC, avec une présentation clinique pauvre et atypiques des bilans complémentaires ont été réalisées chez deux patients à la recherche d’une cause secondaire. Le bilan infectieux comportant, le test quantiféron sanguin, le genexpert et la recherche mycobactérie dans les crachats, la coproculture, et l’examen parasitologique des selles ont été négatifs. Les sérologies de l’hépatite B, C et HIV sont revenues sans particularités.

L’échocardiographie transthoracique n’a pas objectivé de signe d’endocardite infectieuse. L’électrophorèse des protéines plasmatiques et l’immunofixation des protéines sériques sont revenues normaux. L’Angioscanner n’a pas montré de signes d’aortite ou de vascularite. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale et le scanner cervico-thoraco abdominopelviens n’ont pas objectivé de lésions expliquant ce SIC. Devant la persistance du SIC clinico-biologique, un PET- scanner a été réalisé chez un seul patient objectivant un hypermétabolisme hétérogène du greffon.

Le diagnostic d’un SIG a été retenu et tous les patients ont bénéficié d’une transplantéctomie extrapéritonéale par laparotomie en conservant le cathéter de DP, les suites opératoires étaient simples et sans complications. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a objectivé des signes en faveur d’une nécrose du greffon sans signes histologiques de malignité.

La technique de DP a été maintenue chez tous les patients, le 1er jour après la transplantéctomie un « lavage » avec une poche glucosée isotonique de 1L a été réalisé en infusant et drainant aussitôt des petits volumes. Ceci, pour tester le cathéter et de s’assurer de l’absence de fuite évidente. Devant les troubles hydroélectrolytique et l’anurie, nous avons démarré la dialyse précocement, avant 15 jours chez deux patients, et ceci pour épuration et ultrafiltration. La DPCA a été reprise 15 jours après la chirurgie, avec infusion de petits volumes (1,5L), chez une seule patiente. (Table I)

Cas	Sexe	Age	Cause de retour en dialyse	Durée de vie du greffon	Date de début DP	Date de transplantéc-tomie	Histoire clinique+ bilan paraclinqiue	Anatomo-pathologie	Gestion de la DP
1	M	45 ans	Dysfonction Chronique de l’allogreffe	16ans	19/2/2018	5 ans après début de DP	-AEG +Pic fébrile 38 -HTA résistante à la quadrithérapie -Syndrome inflammatoire+anémie	Nécrose du greffon	Reprise 3 jours après la chirurgie par DPA petit Volume de 700 cc
2	F	44 ans	Dysfonction Chronique de l’allogreffe	7 ans	24/9/2014	1 an après début de DP	-Fièvre à 38 -Douleur FIG brutale -Syndrome inflammatoire+anémie	Nécrose du greffon	Reprise 2 semaines après la chirurgie par DPCA (1,5l)
3	M	56 ans	Dysfonction Chronique de l’allogreffe	17 ans	27/4/2020

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