Grossesse gémellaire siamois en dialyse péritonéale (Siamese twin pregnancy in peritoneal dialysis)

Premier cas mondial

Résumé

Introduction : La probabilité de conception est faible en dialyse péritonéale (DP), et la probabilité de réussir la grossesse est encore plus faible. Près de 60 ans après le premier cas rapporté de grossesse réussie chez une patiente dialysée, de nombreuses questions concernant la grossesse en dialyse restent non résolues, à savoir la dose de dialyse nécessaire, le rythme de suivi, le choix de la technique de dialyse la plus appropriée.  Observation : Nous rapportons le premier cas mondial d’une grossesse gémellaire siamoise chez une patiente en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). La grossesse a été diagnostiquée à 7 semaines d’aménorrhée (SA). La patiente était initialement sous 2 échanges par jour, par des poches de Dianeal de 2 litres de 1,36% de glucose. Dès la découverte de la grossesse, la prescription a été modifiée, mettant la patiente sous 3 échanges par jour par les mêmes concentrés. Le volume d’infusion a été maintenu à 2 litres jusqu’à 18 SA, puis il a été réduit à 1,5 litres du fait de la gêne ressentie par la patiente et de l’hyperpression abdominale. Les ultrafiltrations quotidiennes variaient entre 180 et 800 ml avec une diurèse à 1 litre. La pression artérielle était bien contrôlée, avec des chiffres en moyenne de 125/80 mmHg, sans recours aux traitements antihypertenseurs. Sur le plan biologique, le Kt / V était de 2,2, le nPCR était de 0,8, et la clairance hebdomadaire à 80 L/1.73 m². L’hémoglobine moyenne était de 11.5 g/dl sous érythropoïétine 9000 unités par semaine.  A 20 SA, l’échographie obstétricale a mis en évidence une grossesse gémellaire mono-choriale, mono-amniotique. Vu les risques maternel et fœtal élevés, un contrôle obstétrical plus rapproché a été indiqué. A 24 SA, l’échographie obstétricale morphologique couplée au doppler des artères utérine et ombilicale était en faveur d’une grossesse gémellaire monochoriale monoamniotique avec forte suspicion de siamois accolés par le pelvis, avec une malformation cérébrale chez un des deux fœtus. La patiente a présenté des contractions et douleurs pelviennes intenses menant à une césarienne en urgence avec issue de deux jumeaux siamois vivants, accolés par le pelvis, pesant 900g, décédés un jour après l’accouchement.  Conclusion : la grossesse en dialyse est à hauts risques maternel et fœtal. Il est nécessaire de préparer et de suivre cette grossesse   pour en optimiser   les   chances   de   réussite. Ceci sous-entend une adaptation du traitement médical et de la prescription de dialyse, notamment le volume et la modalité des échanges. Il en  va de même pour le suivi gynécologique et obstétrical qui doit être régulier et strict, afin de prévenir toute complication materno-fœtale.

 Introduction: The probability of conception is low in peritoneal dialysis (PD), and the probability of successful pregnancy is even lower. Nearly 60 years after the first reported case of successful pregnancy in a dialysis patient, many questions about pregnancy during dialysis remain unresolved, namely the required dialysis dose, the follow-up rhythm, the choice of the the most appropriate dialysis technique.

Case report: We report the first case worldwide of twin Siamese pregnancy in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). The pregnancy was diagnosed at 7 weeks of amenorrhea (WA). The patient was initially under 2 exchanges per day, with 2-liter bags of Dianealof 1.36% glucose. As soon as the pregnancy was discovered, the prescription was modified, putting the patient under 3 exchanges a day with the same concentrates. The infusion volume was maintained at 2 liters up to 18 WA , and then reduced to 1.5 liters due to patient discomfort and abdominal hyperpressure. Daily ultrafiltration ranged from 180 to 800 ml with 1 liter diuresis. The blood pressure was well controlled, with an average of 125/80 mmHg, without need of  antihypertensive drugs. On a biological level, the Kt / V was 2.2, nPCR was 0.8, and the weekly clearance was 80 L / 1.73 m². The average hemoglobin was 11.5 g / dl under erythropoietin 9000 units per week. At 20 WA, obstetrical ultrasound revealed a mono-chorionic, mono-amniotic twin pregnancy. Due to high maternal and fetal risks, closer obstetrical control was indicated. At 24 WA, morphological obstetrical ultrasound coupled with Doppler examination of the uterine and umbilical arteries favored the diagnosis of mono-amniotic mono-chorionic twin pregnancy with strong suspicion of Siamese contiguous to the pelvis, with a cerebral malformation in one of the fetuses. The patient experienced intense contractions and pelvic pain leading to an emergency cesarean section with two surviving Siamese twins, contiguous to the pelvis, weighing 900g, but who died one day after delivery.

Conclusion: Pregnancy during dialysis is at high maternal and fetal risks. It is necessary to prepare and follow this pregnancy to optimize the chances of success. This implies an adaptation of the medical treatment and dialysis prescription, including the volume and modality of exchanges. The same holds true for gynecological and obstetrical follow-up, which must be regular and strict, in order to prevent any maternal-fetal complications.